德國的健保卡濫用問題與對策

台灣的第二代健保卡(健保IC卡)，在侵犯隱私權的質疑聲中確定開始換發。在德國，小弟自從五年多前開始購買這邊的健康保險，手上拿的就已經是晶片式的健保卡。在IC健保卡的宣導上，中央健保局所一再宣稱的安全與方便，是否果真如此哩？看看近來這邊所爆發的健保卡濫用事件及其所被一併引爆的健保資源浪費和改革話題，看看「駑鈍」的德國人，在想想台灣人的「奸巧」(台語)民族性之後，或許會對中央健保局雙手拍胸脯擔保健保卡萬無一失的說辭感到有點膽戰心驚。

2003年元月，公營保險公司AOK(小弟也是跟這家公司買保險)的尼德薩赫森邦分公司發現，有人使用已經死亡的被保險人的健保卡去看病的醜聞，根據報紙Die Welt 2003年1月18日的報導，單單在尼德薩赫森邦，就發現有一些醫生，雖然正牌的病人沒去看病或是早就已經死亡，卻仍然向AOK請領給付的怪異現象。消息一經媒體揭露，全面檢討健保制度的影響已經如雪球滾動一般一發不可收拾，各種弊端以及損失的統計數字一一浮現，根據同一篇報導，2001年的第一季，全德即有58位健保的特約醫生受到調查，其受到調查的原因不外乎是持用過期未繳回的健保卡或是使用已故親友的健保卡，在巴伐利亞就發生了這樣的一個離譜案件，2001年時有人向保險公司請領給付，可是該卡片的所有人早在1996年就已經死亡。之所以會發生這樣的「健保詐欺」，首先應該要了解一下目前德國的健保晶片卡核發程序，前面已經提到，小弟在五年多前手上拿的就已經是晶片健保卡，晶片卡立即可想見的優點是，避免「經常換卡」所帶來的龐大行政支出；不同於咱們的健保IC卡，這邊的晶片卡，在設計上，只有在卡片肉眼可見的部分記載了持卡人的姓名以及卡號而已，並沒有持卡人的照片，另外，晶片上的資料也是經過鎖碼處理，因此造成了只要出示健保卡就可以看病的「認卡不認人」的現象，這也促進了濫用的危險性。Die Welt在2003年2月6日對「特約醫師全德聯合會」(KBV)會長Manfred Richter – Reichhelm作了一則專訪，Richter – Reichhelm指出了認卡不認人的問題，比方，已經死亡的人的卡片卻仍然可以被拿來看病，以及沒投保的人拿有投保的人的卡片去看病，在動機面上，除了看病之外就是取得特定的藥品，有點像台灣一些民眾拿健保卡去換維他命或是止痛藥的情形，說實在的，死掉的人的情況還比較好查，對於後者的情況，就是大量健保資源浪費的癥結，也是高難度的所在，報導指出，在巴伐利亞，損失就達到十二億歐元之譜，對此，他提出「貼照片」的方案。

社會保險制度，向來是德國最為自豪的達到社會國的手段，疾病保險制度自1883年俾斯麥主政時引進德國(「妳在哪裡，德意志？ - 一個找不到自我的國家」，瑪麗 富布盧克 著，王軍瑋，萬方 譯，176頁以下)，經過了一百多年的實行經驗，在充分信賴人性以及社會保險制度的精神之下，為了達到目標所採取的手段設計，跟我們一樣都陷入了「破產瓦解」的困境，不得不去誠實面對「人性弱點」的現實而對手段作些許的修正，所以，「漲價」以平衡損益的做法是最簡單的，可是，漲價作起來就不是那麼容易了，其中涉及到選票考慮以及經濟等糾結不清的因素，想想之前在立法院所引發健保雙漲衝突，就可以知道有多困難。在德國，聯邦健康部也是有想過漲價的手段，可是，考量到當前的經濟景氣之後，就打消了漲價的念頭，可是，健保財務狀況惡化的問題還是存在，而且會越來越嚴重，「整頓」現有制度就成了當局唯一的一條救亡圖存路徑。改革，步驟通常是這樣的，首先應該先告訴大家，問題現在有多嚴重，嚴重到不作點什麼就沒辦法的地步，這樣才師出有名，這樣也才可以獲取更多的支持，專訪當中附帶提到了，在Innungskrankenkassen公司，至少有五分之一的給付出錯，KKH公司的情形是查到有235個醫生有問題，Barmer這邊則是有600件可疑的案件，另外，布蘭登堡的檢察署在過去的兩年當中偵辦了280件的健保詐欺案件。

問題提出之後，就輪到「對策」出場了，根據Die Welt 2003年2月6日的報導，聯邦健康部長Ulla Schmidt在他的改革計劃當中提出兩項跟健保卡有關改革計劃，首先是「健康護照」(Gesundheitspass)，未來，將把被保險人的晶片卡變成是一項義務，而且此晶片卡將具有「健康護照」的重要意義，有鑒於以往將個人資料加密所造成的查核上困難，將使晶片上的資料可以被讀取以及修改，希望藉此可以使後面接手的醫生可以不用「從頭看起」。再來，將採行「病患收據」(Patientenquittung)的制度，未來，私人以及公營保險公司的被保險人，看完病之後一律都會收到一張由醫師所開立的收據，上面詳細地記載了所有被採用的處置措施資料，病人可以對照，由醫生所請領的服務是否確實有被提供。

就上面這兩項改革計劃來說，聯邦健康部這次是真的確實掌握到了問題的癥結及其「目的跟手段」的關係。上週末黑森邦以及尼德薩赫森邦的邦選舉結果揭曉，SPD全軍覆沒，更糟的是，輸掉了執政十三年的尼德薩赫森邦(施若德之前曾擔任這邦的邦長)，面對淒慘的選舉結果，相信施若德內閣應該已經看到了政權危機，「既然不改都已經是這樣，那就改一改賭賭看了！」，反正伸頭是一刀，縮頭也是一刀，「大刀闊斧大幹一場」跟「孤注一擲」的覺悟想必現在是在總理的心中。其實，在監督機制的光譜分布上，最有效的方式就是「環環相扣」式如同電影「關鍵報告」情節當中的嚴密管制，可是，當前的社會氣氛又無法接受這樣的機制。在「健康護照」的表面上，看到了節省資源以及體貼醫生的設計巧思，可是資料保密機制的放寬相對地也顯現出被濫用的危險，中間的平衡點到底在哪裡？考驗著大家的智慧，對照目前德國社會輿論的氣氛，多年來都沒人敢去碰資料保護放寬的部分，隨著當今科技的發達，監控更加容易，想要大家舉雙手贊成好像難度又更高了，這也是國家需要去「說清楚，講明白」的。「病患收據」的搭配措施是相當好的解決方案，其在監督光譜的分布上並不是處在極端，是有商量餘地的，透過這樣「相互監督」的機制，國家把監督維護制度的權力均分給醫生與病人，收據上的處置方式詳細說明也有助於醫病關係的透明化。